Online-Reservierung von Arzneimitteln
Sehr geehrte Kundinnen und Kunden,
Sie können bei uns Online Ihre Medikamente reservieren.

Aus Sicherheits- und Datenschutzgründen verwenden wir das Double Opt In Verfahren, d.h. Sie erhalten von uns eine Bestätigungs- eMail, die Sie bitte einfach über Ihr eMail-Programm als Einverständniserklärung wieder an uns zurückschicken. Erst nachdem Sie uns die Bestätigungs-eMail zurückgesendet haben, werden wir Ihre Anfrage berarbeiten. Dies geschieht einzig zu Ihrer Sicherheit, damit kein Unbefugter Ihre persönlichen Daten ausspähen oder unerlaubt nutzen kann!
 
Der Reservierungs-Fragebogen
  Bitte das untenstehende Formular vollständig ausfüllen.

Anrede: *
Vorname: *
Nachname: *
Straße und Hausnummer: *
Postleitzahl: *
Ort: *
E-Mail: * Notwendig für Double Opt In Verfahren
Telefon: * mit Vorwahl
Telefax: mit Vorwahl
Rezeptfreie Produkte:
Medikament-Name und Packungsgröße (z.B. N2)


Rezeptpflichtige Produkte:
Medikament-Name und Packungsgröße (z.B. N2)


Sonstiges:


  Ich hole die reservierten Artikel ab.
Bitte setzen Sie sich nochmals mit mir in Verbindung.
Datenschutzerklärung: Datenschutzerklärung Teil 1 *
Ich bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten zum Gesundheitszustand und die Angaben zu meinen Arzneimitteln und sonstigen Einkäufen, sowie die Inhalte der Beratungsgespräche und die daraus gewonnenen Kenntnisse über z.B. Verträglichkeiten, Haupt- und Nebenwirkungen usw. elektronisch auf Datenträgern gespeichert werden. Mir wurde bestätigt, dass es den bei der Datenspeicherung beschäftigten Personen untersagt ist, meine Daten Dritten weiterzuleiten oder zugänglich zu machen, sowie dass mir auf meinen ausdrücklichen Wunsch hin, für mich kostenfrei, ein Ausdruck aller meiner persönlichen Daten erstellt wird und/oder meine persönlichen Daten unverzüglich gelöscht werden. Mir ist bekannt, dass persönliche Daten, die nach gesetzlichen Vorschriften, z.B. des Betäubungsmittelgesetzes oder des Transfusionmittelgesetzes, erfasst worden sind, erst nach Ablauf der gesetzlichen Aufbewahrungsfristen gelöscht und vernichtet werden dürfen.
Datenschutz-Bestätigung: Ich habe die Datenschutzerklärung Teil 1 gelesen und akzeptiere diese *
Signatur:
Diese Einwilligung erfolgt freiwillig und kann von mir jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen werden.*
Ort Datum (tt.mm.jjjj)
 
  Felder mit einem Sternchen [*] bitte ausfüllen oder ggf. ankreuzen.