Reiseimpfberatung
Bitte füllen sie den unten stehenden Fragebogen vollständig aus.

Die Angaben unterliegen dem Datenschutz.
Die computergestützte Reiseimpfberatung in unserer Apotheke kostet 5,00 Euro.
Wir setzen uns nach Eingang der Daten innerhalb von 2 Werktagen mit Ihnen in Verbindung.

Aus Sicherheits- und Datenschutzgründen verwenden wir das Double Opt In Verfahren, d.h. Sie erhalten von uns eine Bestätigungs- eMail, die Sie bitte einfach über Ihr eMail-Programm als Einverständniserklärung wieder an uns zurückschicken. Erst nachdem Sie uns die Bestätigungs-eMail zurückgesendet haben, werden wir Ihre Anfrage berarbeiten. Dies geschieht einzig zu Ihrer Sicherheit, damit kein Unbefugter Ihre persönlichen Daten ausspähen oder unerlaubt nutzen kann!
 
Der Reiseimpfberatungs-Fragebogen
  Bitte das untenstehende Formular vollständig ausfüllen.

Anrede: *
Vorname: *
Nachname: *
Geburtsdatum: * Datum (TT.MM.JJJJ)
Straße und Hausnummer: *
Postleitzahl: *
Ort: *
E-Mail: * Notwendig für Double Opt In Verfahren
Telefon: * mit Vorwahl
Telefax: mit Vorwahl
Bestehen bei Ihnen Allergien, chronische Erkrankungen oder andere Unverträglichkeiten ?
Liegt bei Ihnen eine Diabetes-Erkrankung vor und wenn ja, welche Therapie machen Sie ?

Diät und Tablette
Tabletten
Tabletten und Insulin
Konventionelle Insulintherapie (CT)
Konventionelle Insulintherapie (ICT)
Insulinpumpen-Therapie

Von welchen weiteren Erkrankungen sind Sie noch betroffen ?
Bluthochdruck
Erhöhte Blutfettwerte (Cholesterin)
Magen-Darm-Erkrankungen
Schilddrüsenerkrankung
Niereninsuffizienz
Asthma
Herzerkrankung
Andere und zwar:


Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein ?
(Antidiabetika, Blutdruck und Andere)

Medikament-Name und Dosis (z.B. 1 x täglich)


Besteht eine Schwangerschaft ?
Wenn ja, bitte geben Sie den Geburtstermin an.


Datum (TT.MM.JJJJ)

Stillen Sie derzeit ?
Ja, ich Stille derzeit.

Welches Land ist das Ziel Ihrer Reise ?
Bitte tragen Sie hier bereits vorhandenen Impfschutz ein:
Bitte auch Datum der letzten Impfung(en) angeben.


Bitte beschreiben Sie kurz die Art Ihres Urlaubs:
Z.B. Geschäftsreise, Hotelaufenthalt, Safari, Langzeitreise, etc.


Haben Sie noch weitere Fragen oder Anmerkungen ?
Gesundheitsinformationen: Ich bin mit der Zusendung von Gesundheitsinformationen aus Ihrem Haus einverstanden.
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Ich bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten zum Gesundheitszustand und die Angaben zu meinen Arzneimitteln und sonstigen Einkäufen, sowie die Inhalte der Beratungsgespräche und die daraus gewonnenen Kenntnisse über z.B. Verträglichkeiten, Haupt- und Nebenwirkungen usw. elektronisch auf Datenträgern gespeichert werden. Mir wurde bestätigt, dass es den bei der Datenspeicherung beschäftigten Personen untersagt ist, meine Daten Dritten weiterzuleiten oder zugänglich zu machen, sowie dass mir auf meinen ausdrücklichen Wunsch hin, für mich kostenfrei, ein Ausdruck aller meiner persönlichen Daten erstellt wird und/oder meine persönlichen Daten unverzüglich gelöscht werden. Mir ist bekannt, dass persönliche Daten, die nach gesetzlichen Vorschriften, z.B. des Betäubungsmittelgesetzes oder des Transfusionmittelgesetzes, erfasst worden sind, erst nach Ablauf der gesetzlichen Aufbewahrungsfristen gelöscht und vernichtet werden dürfen.
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